¿Son todos los seguros de salud iguales o parecidos?

Los seguros de salud son productos  especialmente complejos, al tener una amplísima cobertura médica.

Muchas personas están algo perdidas a la hora de contratar un seguro de salud. No porque no encuentren muchas ofertas sino porque la información que reciben sobre lo que realmente cubre el seguro termina siendo muy superficial.

Soy especialista en seguros de salud y he creado este post para que te ayude a conocer aquellos aspectos, sobre todo a nivel de cobertura, que verdaderamente diferencian a unos seguros de salud de otros.

He realizado un resumen con los 9 puntos que considero  que son importantes y que merece la pena que te detengas en ellos si estás pensando en contratar un seguro de salud o quieres cambiar a otra compañía.

Los seguros de salud que voy a analizar, son los de las compañías Adeslas, Asisa, DKV, Mapfre y Sanitas.

Para realizar este estudio he analizado el condicionado general de estas compañías, actualizado a 2016 de sus seguros de cuadro médico.

 Los 9 puntos a tener en cuenta son:

1.Tipos de seguros de salud

2.Preexistencias

3.Copagos

4.Carencias

5.Alcance de la cobertura

6.Programas preventivos

7.Facilidades en la gestión y uso de los servicios

8.Garantías contractuales

9.Club de descuentos

Tipos de seguros de salud

Existen tres tipos de seguros de salud:

 Seguros de salud de cuadro médico

Son aquellos seguros, en los que los asegurados pueden elegir al médico que quieran que les atienda, pero sólo dentro de la lista o relación que la compañía te ofrece.

A esta relación de médicos y centros sanitarios se les denomina concertados, porque han llegado a un acuerdo económico con la compañía, de forma que por cada consulta o acto médico, la aseguradora paga directamente al médico sus honorarios.

La cantidad que paga la aseguradora al médico está previamente pactada entre ambos. A esto se le llama baremo.

A los médicos o centros sanitarios les interesa pactar baremos porque a cambio obtienen un mayor flujo de pacientes.

 Seguros de salud de reembolso

Son aquellos  en los que el asegurado puede acudir a cualquier médico o centro sanitario, sin ninguna limitación.

En este caso, es el asegurado quien paga directamente los honorarios al médico y posteriormente hace llegar a la compañía de seguros la factura para que se la abone o reembolse.

El porcentaje de reembolso va a depender de lo que se haya pactado en la póliza. Este puede ir desde el 50% al 100% del coste de la factura, en función del tipo de seguro contratado.

Otro aspecto importante en los seguros de reembolso son los límites y sublímites de la póliza. En este punto es donde se producen las grandes decepciones, si no te han asesorado bien sobre lo que contratas.

Ejemplo. Seguro de salud de reembolso con límite general de reembolso 200.000€ .

¿ Esto significa que me van a reembolsar facturas médicas hasta esa cantidad?

No y el motivo es porque la póliza tiene otros límites inferiores que también se van a aplicar y que prevalecen sobre el general

Límite general 200.000€ ,

• –Sublímite 1, de 50.000€ para gastos de asistencia extra hospitalaria (son los gastos de consultas, pruebas o tratamientos que no requieren de hospitalización )
  • Sublímite 1.1, de 80€ para consultas de medicina general o pediatría
  • Sublímite 1.2, de 120€ para consultas de especialistas
• Sublímite 2, de 150.000€ para gastos de asistencia hospitalaria (son los gastos de consultas, pruebas o tratamientos que requieren de hospitalización )
  • Sublímite 2.1, de 30.000€/año para honorarios médicos por intervención quirúrgica
  • Sublímite 2.2, de 3500€ para parto
  • Sublímite 2.3, de 4000€ cesárea ….
  • …………

Los mejores seguros de reembolso, son aquellos cuyos límites y sublímites son altos y que además tienen pocos sublímites o directamente no los tienen.

 Seguros de salud Mixtos

Son aquellos seguros de salud en los que el asegurado podrá elegir libremente entre acudir a un centro concertado o a uno de libre elección.

Lo importante a tener en cuenta en estos seguros de salud, es que si te decides por un médico concertado no debes NUNCA  abonar directamente los honorarios al médico, sino que la forma de pago será la que tenga establecida la compañía.

Lo habitual es facilitar la tarjeta que te acredita como asegurado al centro médico, porque ellos realizan el cobro a la compañía directamente.

Esto es muy relevante ya que si pagas en un centro concertado, la compañía de seguros te va a rechazar el reembolso de esa factura.

Como norma general, la cobertura de los seguros de cuadro médico se limita a España mientras que los de reembolso permiten acudir a cualquier médico en el extranjero.

¿ Qué son las Preexistencias en los seguros de salud

Son las patologías o secuelas que tengas con anterioridad a la contratación del seguro de salud.

Ten siempre en cuenta, que detrás de un contrato de seguro se encuentra una compañía aseguradora y que con su actividad pretende ganar dinero. Por lo tanto es normal que no quieran asumir el coste de las patologías o lesiones que ya existen antes de contratar, porque saben que son las que les generarán gasto médico desde el principio de la póliza.

Te pongo un ejemplo con un seguro de hogar. Si hoy se te ha quemado la cocina de tu casa y mañana quieres contratar un seguro de hogar con la intención de que te lo arreglen, es lógico pensar que la compañía de seguros no aceptará pagar los gastos de la reparación de la cocina quemada argumentando que ésta se quemó antes de contratar.

La actividad de las compañías aseguradoras es cubrir riesgos que potencialmente pueden suceder. A cambio quién contrata el seguro, paga un dinero que se denomina prima, para que en caso de que el riesgo potencial se produzca, sea la compañía de seguros quién asuma el coste de reparar o atender el daño.

Es importante también que sepas, que una compañía aseguradora considera preexistente una patología aunque todavía no se haya diagnosticado.

Ejemplo.Desde hace 3 meses me duele la rodilla derecha. Este dolor todavía no tiene un diagnóstico y decido contratar un seguro de salud para que me realicen las pruebas necesarias. Será en este momento cuando la compañía podría detectar que la evolución de los síntomas comenzaron con anterioridad a la contratación del seguro.

Este punto es siempre complejo y cada caso debe de analizarse personalmente, antes de contratar el seguro. Te recomiendo que estas dudas las consultes  antes de contratar con un corredor de seguros en vez de directamente con la compañía.

¿Cómo determina la compañía de seguros de salud que la patología es preexistente?

Para poder valorar el estado de salud de un potencial asegurado antes de contratar, las compañías de seguros de salud, realizan un cuestionario médico.

El cuestionario médico puede realizarse de forma telefónica o por escrito.

En ese cuestionario te realizarán preguntas parecidas a las siguientes:

 Peso y altura

 Consumo tabaco y alcohol

 Si te has intervenido quirúrgicamente o estas pendiente de intervención

 Si has estado alguna vez hospitalizado y en caso afirmativo, el motivo

 Si tienes  o has tenido alguna enfermedad, accidente o alteración congénita, enfermedad familiar hereditaria, dolores articulares, así como algún síntoma o dolor

 Si te han realizad o tienes pendiente realizarte alguna prueba diagnóstica

Una vez realizado este cuestionario y en función de tus respuestas, pueden darse tres supuestos.

1º la compañía de seguros te acepta como asegurado sin ningún tipo de limitación.

2º la compañía te acepta, pero establece una limitación en la cobertura.

Esto se denomina clausula limitativa o exclusión y supone que no te van a cubrir nada relacionado con la patología excluida.

Un ejemplo de clausula limitativa sería

Quedan excluidas de cobertura, las consultas, actos médicos, pruebas de diagnóstico, hospitalización e intervención quirúrgica derivadas de la rodilla derecha, así como sus complicaciones, consecuencias y secuelas

3º la compañía después de valorar el cuestionario de salud decide no asumir el riesgo

Significa que no quiere asegurar a esa persona. Algunas de las patologías que hacen que una persona sea no asegurable son:

Procesos Oncológicos; Enf. Congénitas; Esclerosis Múltiple; Parkinson, Alzheimer, Epilepsia, Paraplejias; Diabetes Mellitus; Obesidad Mórbida; Arterioesclerosis, Cardiopatía Isquémica, del Ritmo Cardíaco y Valvular; Enf. Hipertensiva Maligna; Fibrosis pulmonar, Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica; Enf. Cerebrovasculares; Insuficiencia Renal Crónica; Hepatopatía Crónica, Colitis Ulcerosa, Enf. de Crohn; Esquizofrenia, Trastornos Bipolares; Artritis Reumatoide, Distrofias Musculares, Lupus Sistémico, Dermatomiositis; Espondilitis Anquilopoyética; Hemofilia, Anemia Falciforme; Trasplantes; SIDA

No obstante, hay ocasiones en las que las compañías de seguros de salud, aseguran a personas que tienen patologías previas.

Esto suele suceder cuando la póliza se contrata a través de un colectivo, por ejemplo de empresa y en él se negocia que para los miembros del colectivo se asuman las preexistencias.

¿ Qué son los Copagos en los seguros de salud

Es una coparticipación en el coste de la asistencia recibida. Suelen ser cantidades pequeñas, aunque también hay seguros de salud con copagos altos.

La finalidad del copago es que el asegurado tenga autocontrol en el uso del seguro, ya que al tener un coste adicional a la prima que ya se está pagando, se supone que esto ejercerá un efecto moderador en el uso de la póliza.

Tener copago en la póliza hace que el precio del seguro sea menor.

Los seguros de salud de reembolso también tienen copagos. Lo normal es que no lo tengan si acudes a un médico o centro concertado. Pero si que los tienen para los centros de libre elección, porque en estos casos es el asegurado quien abona la factura y la compañía le reembolsa un % de la misma. El % no devuelto sería el copago en reembolso.

 ¿ Qué son las Carencias en los seguros de salud.

Es el tiempo que cada compañía de seguros de salud establece en sus contratos para poder tener acceso a una cobertura que está incluida en el seguro.

Ej. 6 meses de carencia para acceso a hospitalización e intervención quirúrgica .

Una vez que ha pasado el periodo de carencia, este concepto nunca más se volverá a aplicar en esa póliza.

Cuando se cambia el seguro de salud a otra compañía, la nueva aseguradora suele eliminar las carencias de la nueva póliza, pero solo para las garantías que ya tuvieras cubierta en la póliza de origen..

Ej. Tengo una póliza completa de cuadro médico desde hace hace 1 año y quiero cambiar a otra compañía y además la nueva póliza quiero que sea de reembolso.

En este supuesto la nueva compañía eliminaría las carencias pero solo para el cuadro médico y te las aplicará para la libre elección ya que esta cobertura antes no la tenías.

De forma que si tuvieras que ser hospitalizado/a y todavía no han pasado 6 meses desde que cambiaste a la nueva póliza de reembolso, solo podrás utilizar los centros concretados, aunque tu póliza actual sea de reembolso.

También te destaco que la carencia de parto ( suele ser de  8 o 10 meses según el seguro analizado) no se elimina nunca cuando cambias de compañía de seguro de salud.

Es muy importante no confundir el concepto de carencia con el de preexistencia

 ¿ Qué el cuadro médico en los seguros de salud?

Como ya he comentado, el cuadro médico es la relación de centros y especialistas con los que la compañía de seguros de salud ha llegado a un acuerdo , de forma que sus honorarios se los va a pagar directamente la aseguradora y no el paciente.

Antes de contratar, es importante que veas si están los médicos y centros que te interesan. Te destaco algunos que por su prestigio y red asistencial es interesante tener incluido alguno de ellos.

 

¿ Qué coberturas diferencian a unos seguros de salud de otros?

De todos los puntos que te voy a destacar, este sin duda es el más importante y probablemente del que menos se habla.

Solamente analizando el alcance de la cobertura, puedes detectar las diferencias que hay entre los distintos seguros de salud del mercado.

Pasar por alto este punto suele conllevar que a medio plazo, si tuvieras una patología que necesite de un diagnóstico o un tratamiento especial o incluso una intervención quirúrgica, es posible que te encuentres con la temida respuesta de : ” Esto no lo cubre tu seguro”

A continuación te voy a ir destacando aquellas coberturas a las que yo prestaría especial atención si contratara un seguro de salud:

 Cobertura de Ambulancia en los seguros de salud

Como mínimo, todas las compañías analizadas cubren el traslado del enfermo al centro hospitalario donde le puedan prestar los servicios que necesite , o al revés, es decir el traslado del centro hospitalario a casa.

Para que la compañía te envíe una ambulancia debe de pedirla un médico por escrito y  haber una verdadera imposibilidad física que impida la utilización  de otros medios de transporte habituales (Servicios públicos, coche, taxi)

También, como norma general, no cubren el uso de la ambulancia para fisioterapia ni rehabiliatación.

• Te destaco la póliza de Adeslas, como la que tiene una cobertura más limitada, porque solo cubre el servicio de ambulancia cuando es para traslados dentro de la misma provincia de residencia del asegurado.
• Asisa, DKV y Sanitas cubren también el traslado entre provincias a otro hospital o centro asistencial, donde se le pueda atender al asegurado si se diera la circunstancia de que en aquella provincia no hubiera los recursos asistenciales suficientes para que el asegurado fuera atendido.
• Destaco también a la compañía Mapfre, porque además cubre el traslado para rehabilitación cuando hay una hospitalización domiciliaria.

 

Dentro de las especialidades médicas, te voy a ir destacando aquellas donde encuentro diferencias que merece la pena ser destacadas:

 Cobertura de Oftalmología en los seguros de salud

Todas las compañías analizadas tienen cobertura para el diagnóstico de las patologías del ojo y también para el uso de láser , salvo cuando se utiliza parar la corrección de patología refractivas como la presbicia, hipermetropía,  miopía o astigmatismo.

En todos los casos también se cubre el trasplante de córnea y también la lente monofocal para cirugía de cataratas

Te destaco en oftalmología a :

-Sanitas: Porque es la única que se hace cargo de los costes de adquisición de la córnea a trasplantar.

-DKV: es la única que cubre la técnica del Croslinking corneal

-Adeslas: Es la única que cubre el tratamiento de degeneración macular asociada a la edad por terapia fotodinámica o inyección intravítrea de fármacos (el coste de los fármacos será a cargo del asegurado). También es la única que cubre las lentes bifocales para cirugía de cataratas

 Cobertura en la especialidad de Aparato digestivo en los seguros de salud

Se cubren las consultas, pruebas de diagnóstico e intervención quirúrgica derivados de problemas en el tubo digestivo  y también los del hígado, vesícula biliar y páncreas.

• Te destaco a las compañías Asisa y DKV porque son las únicas que cubren la utilización de Cápsula endoscópica. En el caso de Asisa, limita su utilización al diagnóstico de la hemorragia digestiva o sangrado intestinal de origen desconocido u oculto)

 Cobertura de Láser quirúrgico en los seguros de salud

Se cubre, la consulta, diagnóstico e intervención quirúrgica de patologías de la vía urinaria tanto de hombres como de mujeres, así como las patologías del aparato reproductor del hombre.

• Te destaco a Sanitas como la única de las compañías analizadas, que no cubre el láser verde (KTP y HPS) de Holmio  y Tulio. Este láser se utiliza para la intervención quirúrgica de hiperplasia benigna de próstata. Esta es una de las patologías más frecuentes en hombres a partir de los 50 años.

• DKV es la única compañía que cubre la prótesis de testículo.

 Cobertura de Psicología en los seguros de salud

En todos los seguros analizados hay cobertura de psicología clínica, siempre que sea prescrita por un médico psiquiatra. En el caso de niños también puede prescribir el tratamiento de psicología un pediatra.

• Todas las compañías a excepción de Sanitas cubren 20 sesiones al año por asegurado, excepto en los trastornos de alimentación (anorexia/bulimia) donde el límite será de 40.
• Sanitas cubre 15 sesiones al año por asegurado, con un máximo de 4 visitas al mes.

 Cobertura de Osteopatía en los seguros de salud

• Solamente Mapfre tiene cobertura para esta especilialidad de medicina alternativa. En concreto cubre 8 sesiones al año.
• El resto de compañías tienen acuerdos para que a sus asegurados les apliquen descuentos en medicina alternativa, pero el coste lo asume realmente el asegurado.

 Cobertura de Dermatología en los seguros de salud

• Te destaco a la compañía DKV, al ser la única que cubre la Fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE) para el tratamiento de  la psoriasis extensa (más del 20% de la superficie corporal afectada) y las dermatosis inflamatorias crónicas pruriginosas idiopáticas de gran extensión (tronco y extremidades), cuando no haya sido efectivo el tratamiento farmacológico.
  Existe un límite máximo anual de 35 sesiones por asegurado.

 Cobertura de Traumatología en los seguros de salud

• De los seguros analizados, te destaco a Adeslas, DKV y Mapfre ya que cubren la nucleotomía percutánea.

Tener esta técnica cubierta es muy interesante porque se trata de un nuevo método que se utiliza en traumatología para la intervención de hernias de la columna vertebral tanto a nivel lumbar como cervical, sin necesidad de realizar la clásica cirugía abierta. Utiliza una sedación mínima y local.

Otra cobertura diferenciadora son las Ondas de choque para calcificaciones musculoesqueléticas. Es una técnica bastante novedosa y que ayuda a curar dolencias que provocan dolor agudo y crónico en partes blandas del aparato locomotor (tendinitis rotuliana, espolón calcáneo, epicondilitis (codo tenista),…)

• Te destaco como compañías que cubren esta técnica a Adeslas, Mapfre y DKV.
• DKV cubre 3 sesiones máximo por proceso, en las pseudoartrosis, osteonecrosis y tendinitis crónicas de más de 3 meses de evolución, del hombro, codo, cadera, rotula, talón y planta del pie, cuando no haya sido efectivo el tratamientomédico y/o rehabilitador.

 Cobertura de Logopedia y foniatria en los seguros de salud

Esta suele ser una cobertura muy limitada en todos los seguros de salud. Todas las compañías cubren el tratamiento de las patologías del lenguaje, del habla y de la voz derivados exclusivamente de procesos orgánicos, quedando excluido el tratamiento de los trastornos de aprendizaje (dislexia, disgrafía y discalculia)

• Te destaco a DKV  como la que mayor cobertura tiene, porque a partir de 2017 va a cubrir  la reeducación logopédica en los trastornos del habla (de articulación o fluidez, etc..) o de adquisición del lenguaje del niño sano (dislexia, ..) . Hay un máximo de 10 sesiones al año por asegurado o 20 sesiones cuando se trata de adultos tras sufrir un ictus.

• Mapfre cubre, dentro de su programa para niños de hasta 7 años con sordera,  un límite de 20 sesiones por asegurado y año.

 Cobertura de Podología en los seguros de salud

La cobertura de podología de todos los seguros de salud analizados es para lo que se denomina quiropodia.

La quiropodia consiste en la eliminación de callosidades y alteraciones en las uñas de los pies con el fin de eliminar dolencias provocadas por la presión de los mismos contra los zapatos para evitar el dolor que provocan y futuras lesiones.

• Sanitas y Asisa cubren seis sesiones al año por asegurado
• DKV no tiene límite de sesiones
• Mapfre cubre los tratamientos de la patología del pie en lo referente a tumores superficiales benignos y las patologías de las uñas prestados por profesionales de enfermería especializados en podología. Se incluyen en este cobertura 4 sesiones de podología, tratamiento quirúrgico de la uña encarnada y el tratamiento podológico del papiloma
• Adeslas cubre 6 sesiones al año y además desde septiembre de 2016 reembolsa el 50% de las facturas de podología en profesionales de fuera del cuadro médico con un límite máximo de 200€/asegurado/año.

 Cobertura de Fisioterapia y Rehabilitación en los seguros de salud

Es la cobertura destinada a atender las secuelas de una enfermedad o lesión que causa disfunción o discapacidad, con el objetivo de restituir a la persona su funcionalidad.

Hay varios tipos de rehabilitación cubierta en los seguros de salud, aunque en este apartado también son notables las diferencias de cobertura entre las distintas compañías analizadas.

• Todos los seguros de salud analizados, coinciden en que la cobertura está dirigida a restituir las funciones recuperables del aparato locomotor. Es decir que el límite lo ponen cuando no haya posibilidad de mejora, por eso excluyen la rehabilitación de mantenimiento.
• Te destaco la cobertura de Adeslas, ya que desde septiembre del 2016 reembolsa el 50% de las facturas de rehabiliatación y fisioterapia en profesionales de fuera del cuadro médico con un límite de 500€/asegurado y año

Donde comienza a haber diferencias es por ejemplo en la rehabilitación cardiaca. Te detallo la cobertura de cada una de ellas:

• Sanitas, cubre la rehabilitación cardiaca exclusivamente mientras se esté ingresado y no en régimen ambulatorio, tras cirugía en la que haya habido circulación extracorpórea.

• Asisa en su condicionado es menos precisa, pero se puede deducir de él, que también cubre este tipo de rehabiliatación tanto en hospital como en consulta.
• Adeslas, exclusivamente para recuperación inmediata en pacientes que hayan sufrido un infarto agudo de miocardio
  y/o cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, cubiertos previamente por el Seguro. No limita su cobertura a que se esté o no hospitalizado por lo que se deduce que cubre la rehabilitación cardiaca tanto en hospital como en un centro de rehabilitación.
• DKV también cubre la rahabilitación cardiaca y no se refiere específicamente a que se realice en hospital o en consulta, simplemente hace mención a que el centro donde se lleve a cabo la rehabilitación deberá ser idóneo para tal fin y que deberá de estar habilitado para ejercer su actividad sanitaria mediante la correspondiente autorización administrativa e inscrito en el registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios de la comunidad autónoma respectiva.
• Mapfre también cubre este tipo de rehabilitación tanto en hospital como en régimen ambulatorio.

Otro tipo de rehabilitación es la del suelo pélvico. Afortunadamente poco a poco los seguros de salud empiezan a introducir esta cobertura pero son pocas las que a día de hoy lo cubren.

• Te destaco a Adeslas,porque tiene cobertura aunque exclusivamente para disfunciones producidas como consecuencia del embarazo y parto, cubiertos previamente por el Seguro.No tiene límite de sesiones

• La cobertura de DKV es la más amplia porque además de cubrir la rehabilitación del suelo pélvico tras parto (eso sí, lo limita a 3 sesiones), también tiene cobertura cuando se necesita por incontinencia urinaria. En este caso sin límites.

Para rehabiliatación neurológica, solamente tienen cobertura Asisa, DKV y Mapfre.

• Asisa y DKV la cubren mientras no sea una lesión irreversible o crónica.

• Mapfre es la que mayor cobertura tiene en rehabilitación por casos de daño cerebral adquirido (traumático, vascular,..) y daño medular porque cubre el tratamiento de rehabilitación funcional motor y rehabilitador en unidades específicas de lesiones medulares, así como el tratamiento de neurorehabilitación y otros específicos con un límite de 60 días en régimen de internamiento hospitalario. Esta cobertura alcanza una sola vez durante la vigencia de la póliza.

 Cobertura de Oxigenoterapia, ventiloterapia y aerosolterapia en los seguros de salud

Todas son terapias dirigidas a tratar patologías respiratorias y están incluidas en todos los seguros analizados

Ninguna de las compañías analizadas cubre la medicación. Te destaco las limitaciones que cada compañía pone para esta cobertura.

• Sanitas establece que para cubrir la oxigenoterapia líquida, esta deberá estar prescrita para administrarse durante al menos 15 horas diarias.
• En la póliza de DKV se limita la cobertura para ipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) severo: mediante dispositivos mecánicos generadores de aire a presión (CPAP o BiPAP) en las vías aéreas superiores, hasta un límite máximo de diez sesiones por asegurado y año, cuando el índice de apnea-hipopnea por hora (IAH) sea superior a 30
• Mapfre excluye de su cobertura el Cpap, Bipap y los monitores de apnea

 Cobertura para Diálisis en los seguro de salud

La diálisis es un proceso mediante el cual se extraen las toxinas y el exceso de agua de la sangre, normalmente como terapia renal sustitutiva tras la pérdida de la función renal en personas con fallo renal.

´Todas las compañías cubren la diálisis pero cuando se precisa para casos agudos

• Te destaco a las compañías Adeslas y Mapfre porque también tienen cobertura para asegurados con patología crónica

 Cobertura en Oncología en los seguros de salud

Todos los seguros analizados cubren el diagnóstico, intervención quirúrgica y tratamiento de quimioterapia o radioterapia que precisen los asegurados en caso de patología oncológica.

En concreto, todas las compañías anaizadas cubren los productos farmacéuticos citostáticos, cuya comercialización se encuentre autorizada en el mercado nacional y siempre que se empleen de conformidad con las indicaciones que
figuran en la ficha técnica del producto y cuya administración sea por vía parenteral, en tantos ciclos como sea
necesario

La diferencia está en que en la cobertura que tienen los distintos seguros de salud para cubrir la medicación complementaria a los tratamientos de quimioterapia y radioterapia, cuya finalidad es evitar los efectos adversos o secundarios y/o controlar los síntomas de la enfermedad.

Te destaco a la compañía DKV, ya que es la única que cubre estos medicamentos complementarios. En concreto las
instilaciones endovesicales con BCG, y los medicamentos paliativos sin efecto antitumoral que se administren
de forma simultánea en la misma sesión de tratamiento junto a los citostáticos.

 Cobertura de Genética y Biología molecular en los seguros de salud

En mi opinión la cobertura en genética es fundamental, por su importancia cada vez mayor en la medicina , aunque todas las compañías tienen todavía muchas limitaciones.

Los que es común en todos los seguro de salud analizados es que no cubran la determinación del mapa genético que tiene como finalidad conocer la predisposición del asegurado o de su ascendencia o descendencia presente o futura a padecer las enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas.

Lo que si que cubren, son las pruebas genéticas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades en pacientes  que ya están afectados o tengan síntomas (no preventivo).

También se incluyen las dianas terapéuticas cuya determinación sea exigida en la ficha técnica emitida por la Agencia española de Medicamentos y Productos Sanitarios para la administración de algunos fármacos.

• Te destaco a las compañías DKV y Asisa, porque cubren el test genético de cribado prenatal o no invasico. Este test se realiza para detectar anomalías genéticas en un feto y puede sustituir a la prueba llamada amniocentesis.

Esto es importante ya que la amniocentesis es una prueba que consiste en obtener líquido amniótico mediante  subción,    a través de una larga aguja con la que te traspasan el útero y el abdomen.

Esta prueba tiene riesgo de aborto mientras que el test genético no invasivo es una prueba que se realiza con sangre por lo que no tiene ningún riesgo para el bebé

Si quieres ampliar la información sobre el alcance de la cobertura de los seguros de salud para seguimiento del embarazo y parto, puedes leer un post  monográfico que escribí sobre este tema. Se llama Comparar la cobertura de los seguros de salud para embarazo y parto

• También te destaco a DKV y Mapfre como las únicas compañías que cubren la biología molecular siempre que tengan repercusión en el tratamiento de una enfermedad en curso o sea necesaria para la obtención de un diagnóstico diferente y que no pueda confirmarse por otros medios.

• Las compañías Sanitas y Adeslas cubren el test de cribado de cáncer de colon .

• Sanitas lo cubre en pacientes sin historia clínica conocida de cáncer de colon, poliposis o enfermedad inflamatoria intestinal, siempre que presenten antecedentes familiares de estas patologías o sean candidatos al cribado por edad (a partir de 50 años)

• Adeslas en pacientes sin historia clínica conocida en los que la colonoscopia convencional esté contraindicada por su situación clínica o entrañe un mayor riesgo.

 Cobertura para Prótesis en los seguros de salud

Se entiende como tal a los productos sanitarios permanentes o temporales que en caso de ausencia, anomalía o defecto de un órgano o estructura corporal, sustituyen o restituyen total o parcialmente su función fisiológica.

Hay una variedad enorme de prótesis. Las compañías las dividen en:

• Prótesis estética (ejemplo, mama, testículo,..)
• Prótesis reparadoras. (ejemplo, mallas de sujección)
• Prótesis oftalmológicas (ejemplo lentes intraoculares)
• Prótesis traumatología (ejemplo material para la fijación de columna, discos intervertebrales)
• Prótesis cardiología (ejemplo marcapasos, sten,..)

Este apartado es excepcionalmente técnico incluso para mi que estoy muy familiarizada con los  condicionados de los seguros de salud y al estudio de sus coberturas.

En mi opinión, en conjunto, la cobertura más amplia en prótesis es la de Mapfre y DKV. No obstante te destaco:

• En prótesis cardiológicas a DKV y Mapfre, porque no ponen limitaciones a los conductos valvulados aórticos y también cubren los desfribiladores.

Estas prótesis tienen como característica que su coste es muy alto.

• Mapfre además cubre el implante coclear  y también audífonos para menores de 7 años, cuando hayan nacido con sordera bilateral y mayor de 40 dHBL en el oido más sano

• Para pótesis de oftalmología te vuelvo a destacar a Adeslas, al ser la única compañía que cubre las lentes bifocales para la corrección de la afaquia tras intervención de cataratas.

 Cobertura de Hospitalización en los seguros de salud

Todas las compañías analizadas cubren sin límite la hospitalización de día y la hospitalización médica o quirúrgica.

Ninguna de ellas cubre la hospitalización social y/o familiar. Que es aquella en la que el ingreso o la prolongación de la estancia es por causas no relacionadas con patologías médicas objetivas sino por cuestiones de tipo social y/o familiar.

Hay un tipo de hospitalización donde todas las compañías ponen un límite de días al año de cobertura por asegurado. Me refiero a la hospitalización psiquiátrica.

• Sanitas, Adeslas y Asisa cubren 50 días al año

• Mapfre y DKV cubren 60 días al año

Otra diferencia la encontramos al analizar el motivo por el que cada una de ellas cubre la hospitalización psiquiátrica.

• DKV, Asisa y Sanitas cubren la hospitalización psiquiátrica solo en caso de procesos agudos, mientras que Adeslas y Mapfre lo cubren también en procesos crónicos que se hayan reagudizado.

 Cobertura de Cirugía robótica en los seguros de salud

• Neuronavegadores

Es un sistema informatizado de digitalización de imágenes para guiar en tiempo real al cirujano en las intervenciones neurológicas complejas o de alto riesgo.

• La única compañía que habla en su condicionado expresamente de cubrir este tipo de sistema es DKV. A partir de 2017 DKV también incluirá en sus pólizas de reembolso la cirugía robótica Da Vinci para los casos de cáncer de próstata

• DKV también cubre el Sistema de monitorización Neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) del sistema nervioso en cirugía intracraneal y de artrodesis de tres niveles o más de la columna vertebral.

• Mapfre es más ambiguo en su condicionado y dice textualmente que quedan excluida de su cobertura “Todos aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos y medios de diagnóstico que sean considerados técnicas novedosas o de  nueva implantación. Estos son aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos y medios de diagnóstico cuya eficacia en las patologías que vayan a ser utilizadas no está suficientemente probadas ni avaladas por la Sociedad Científica de la especialidad que corresponda, no incluidas expresamente en la presente póliza, así como aquellos que estando probada su eficacia, no sean practicados de modo general en los hospitales , centros y otros establecimientos clasificados como centros u hospitales de referencia por el Ministerios de Sanidad. Para considerar que cualquier o procedimiento se realiza de modo general en centros u hospitales de referencia deberá practicarse en dichos centros al memos en la mayoría de las Comunidades autónomas. En el caso de las Comunidades con varios centros hospitalarios de referencia deberá de realizarse además en la mayoría de dichos centros.

Después de esta parrafada, lo que saco en conclusión es que me gusta que en los condicionados de  seguros, que es el documento en el que las compañías  delimitan el alcance de sus coberturas, se diga exactamente lo que se cubre y lo que no, porque de lo contrario es cuando el asegurado se puede encontrar en limbos o luchas con la compañía de seguros.

En definitiva la cirugía robótica son técnicas novedosas de alta tecnología que ofrecen una mayor seguridad al cirujano y al paciente por su precisión o el nivel de información que aportan

Esta cobertura está muy limitada en los seguros de salud de todas las compañías porque su coste es muy alto.

 Cobertura de Cirugía plástica en los seguros de salud

En este punto también existen diferencias muy notables en el alcance de la cobertura de cada uno de los seguros de salud analizados

• Todos excluyen la cirugía estética salvo en los casos de reconstrucción de la mama afectada tras mastectomía.

• La diferencia la marca DKV al cubrir también la remodelación de la mama sana contralateral (límite máximo, un
  año después de la cirugía oncológica). Es decir que simetriza los dos pechos

Esta cobertura es muy importante para una mujer que pasa por un cáncer de mama porque reduce sus secuelas físicas y esto ayudará sin duda a su curación.

• También te destaco a DKV al ser la única compañía que incluye dentro de sus garantías la Mamoplastia de reducción  de pecho, en mujeres mayores de 18 años con gigantomastia.

 Cobertura de Láser quirúrgico en los seguros de salud

Cada vez se utiliza más el láser en intervenciones quirúrgicas por sus ventajas sobre la intervención tradicional.

Algunas de estas ventajas son:

• Actúa de una forma más selectiva sobre la lesión
• Al producirse menos daños sobre los tejidos se reduce también el dolor e incluso desaparece totalmente el postoperatorio
• Al tener un pequeño tamaño, evita manipulaciones amplias sobre tejidos cercanos, permitiendo llegar a zonas de difícil acceso

La utilización del láser está muy limitado en todas los seguros de salud analizados . Sin duda este es un punto donde se encuentran diferencias significativas entre las distintas compañías analizadas.

Todas tienen cobertura para láser:

• Oftalmología, aunque excluyen su utilización para cirugías refractivas (hipermetropía, miopía,astigmatismo,..)
• Hemorroides
• Cirugía vascular periférica (varices no estéticas)
• Otorrinolaringología
• Fisioterapia musculo-esquelética

A excepción de Sanitas, el resto de compañías también cubren el láser para:

• Ginecología
• Proctología. En concreto el Láser de Diodo, Holmium y Tulio, que es el que se utiliza para la vaporización prostática en la patología de hiperplasia benigna de próstata. Esta es una de las patologías más frecuentes en hombres de más de 50 años
• Aparato digestivo

 Cobertura de Cirugía bariátrica en los seguros de salud

Son un conjunto de técnicas y procedimientos quirúrgicos que buscan cambios en la fisiología para conseguir pérdidas de peso mantenidas y duraderas en el tiempo.

• Te destaco a DKV y Adeslas como las únicas compañías que cubren este tipo de cirugía.

 Cobertura de SIDA en los seguros de salud

Solamente DKV tiene cobertura para esta enfermedad.

DKV ha incorporado a partir de 2017, un máximo de 6000€ de cobertura para los gastos derivados de la atención sanitaria de esta enfermedad

 Cobertura de Reproducción asistida en los seguros de salud

Esta cobertura solamente la incluye Mapfre  tanto en sus pólizas de cuadro médico como en las de reembolso y DKV en sus pólizas de reembolso a partir de 2017.

Se incluye el tratamiento y estudio de la esterilidad de la pareja, técnicas de inseminación artificial y de fecundación “in vitro”

Los requisitos para poder acceder a esta cobertura son:

•  que ambos miembros de la pareja sean asegurados en la póliza
• que ninguno se haya sometido previamente a técnicas de cirugía anticonceptiva
• que se haya confirmado el diagnóstico de esterilidad en uno de los miembros de la pareja
• que no hayan cumplido la edad de 40 años y que no hayan tendido descendencia

La cobertura alcanza a dos intentos de inseminación artificial y un intento de fecundación “in vitro” durante la vigencia de la póliza

 Cobertura de Adopción nacional e internacional en los seguros de salud

Solamente Mapfre incluye esta cobertura en sus póliza de cuadro médico y reembolso.

La cobertura consiste en el abono de los gastos ocasionados por la tramitación de un proceso de adopción, hasta un límite máximo de 12000€ por adopción.

 Cobertura de Asistencia en viaje en el extranjero en los seguros de salud

Esta garantía en pólizas de cuadro médico, está dirigida a atender los gastos médicos, farmacéuticos, quirúrgicos, de hospitalizaión y de ambulancia en el extranjero.

El requisito para poder hacer uso de esta cobertura es que sobrevengan a consecuencia de una enfermedad o accidente ocurrido durante un viaje en el extranjero. Es decir que se precisen por una urgencia médica.

• Te destaco a DKV como la que mayor límite económico tiene porque cubre 20000€/asegurado/año. El resto de compañías cubre 12000€.

Programas de medicina preventiva en los seguros médicos

La medicina preventiva se define como las prácticas médicas que están diseñados para prevenir y evitar la enfermedad. 

Todas las compañías excluyen de cobertura la medicina preventiva a excepción de sus programas. A través de ellos el asegurado podrá hacerse controles rutinarios, con el único propósito que prevenir o detectar en un estado inicial una posible patología.

Los programas preventivos que todas las compañías analizadas cubren son:

• Aparato digestivo. para el diagnóstico precoz del cáncer de esófago, estómago y colorrectal.
• Cardiología: diagnóstico precoz del riesgo coronario.
• Neumología: diagnóstico precoz del cáncer de pulmón
• Obstetricia y Ginecología: diagnóstico precoz del cáncer de mama, cuello uterino y ovarios
• Urología: diagnóstico precoz del cáncer de próstata y vejiga.

Te destaco de la compañía DKV por los siguientes programas preventivos:

• Programa de detección precoz de cáncer de piel
• Programa de prevención de la obesidad
• Programa de prevención del ictus
• Programa de prevención del estrés laboral

De la compañía Mapfre te destaco

• Que dentro de su programa de ginecología incluye el coste del DIU
• Programa de detección y seguimiento de la diabetes
• Programa de detección del glaucoma
• Programa de detección temprana de sordera en niños

 Facilidades en el uso de la póliza médica y servicios incluidos

Cada vez más las compañías se esfuerzan en incluir  nuevos servicios dirigidos a facilitar la utilización del seguro de salud.

Algunos de estos servicios;

•  Petición de autorizaciones a través de la web,
•  Servicios de agilización de citas para pruebas de diagnóstico,
•  Facilitar informes médicos, este servicio solo lo ofrecen las compañías con red asistencial propia como Sanitas ya que los informes disponibles sólo serán de aquellos médicos y centros propios de la compañía y en ningún caso de médicos con los que hay acuerdo de colaboración
•  Aplicaciones móviles para  el cuadro médico. Estas aplicaciones tienen servicio de geolocalización y te informan de los médicos y centros asistenciales más cercanos al lugar donde te encuentras. También puedes guardar los datos de contacto de tus médicos de referencia.
•  Servicio para liquidar las facturas de reembolso. A través de este servicio se reduce el tiempo medio de pago y también tienes un mayor control de las facturas reembolsadas o de las incidencias que pudieran darse.
•  Líneas médicas. Son teléfonos médicos para que realices consultas. Todas las compañías analizadas tienen un teléfono de medicina general 24 horas. En este apartado te destaco a DKV al tener una amplísima variedad de líneas médicas atendidas por médicos especialistas en esa materia (obstetricia, ginecología, nutrición, para viajes, psicológica)

Garantías contractuales en los seguros de salud

En mi opinión este punto, conjuntamente con el de coberturas, son los dos más importantes a tener en cuenta antes de contratar un seguro de salud.

Con garantías contractuales me refiero a los compromisos que la compañía alcanzará contigo por el hecho de ser asegurado.

Déjame que te haga una pregunta.

¿Crees que una compañía de seguros de salud podría no renovarte la póliza después de llevar más de 20 años como asegurado?

Muchos de mis clientes contestan con un rotundo no, pero la realidad es que SI.

Esto es posible porque la ley del contrato de seguro en su artículo 22 así lo permite a las compañías y éstas se acogen a este derecho.

Como resultado te diré que son casi una excepción los seguros de salud que se comprometen a que sus pólizas sean vitalicias

Es cierto que no renovar una póliza de salud, no es un práctica habitual, al no ser nada popular que una compañía te eche y menos en esta nueva era donde las redes sociales pueden hacer mucho daño a la reputación de una empresa.

Por eso la mayoría de las compañías de seguros de salud, en su condicionado también establecen que los incrementos de prima podrán hacerlos de forma personalizada. Es decir que si utilizas o tienes mucho gasto médico asociado a tu póliza, podrían subirte el precio de una forma individualizada, es decir que tu incremento sea distinto al del resto de pólizas de la compañía.

El problema es que estamos hablando de pólizas de salud y un gasto elevado asociado a un asegurado, probablemente será debido a que existe una enfermedad grave.

Si te echan de una compañía bien por que te incrementen de una forma desorbitada el precio o bien porque directamente no te renueven la póliza, es muy probable que ya no puedas asegurarte en otra compañía de seguros. Bien por que tu edad sea superior a los 75 años o bien porque ya no te cubren las patologías que ahora tienes.

Te destaco a la compañía DKV, como la única de las analizadas que se compromete con sus asegurados a que el incremento de las pólizas no será personalizado sino que se aplicará de forma conjunta a toda la “cartera”, es decir al conjunto de asegurados de pólizas individuales.

También te destaco a DKV al ser la única compañía de las analizadas, que tiene un compromiso contractual con sus asegurados por el que no podrá anular la póliza a partir de la tercera anualidad

Otro punto a tener muy en cuenta antes de contratar, en este caso una póliza de reembolso de gastos, es que no te limiten la cobertura de reembolso a los 65 años.

En cuanto al precio, te recomiendo que no te dejes llevar por las mega ofertas porque probablemente esto será para los primeros años, pero un seguro de salud es posible que lo quieras tener a largo plazo.

¡¡¡No te dejes engatusar por un precio muy económico!!!

Club de descuentos en los seguros médicos

Todos los seguros de salud han  incorporado servicios franquiciados. Esto significa que han llegado a acuerdos con distintos proveedores para que sus asegurados puedan acceder a servicios que no se tienen incluidos en la cobertura de la póliza, a precios mejores que los del mercado

La variedad de estos servicios franquiciados cada vez es más grande. Algunos de los más habituales son:

•  Conservación de células madre
•  Medicina alternativa. Homeopatia acupuntura fitoterapia.
•  Ópticas y audífonos,
•  Estudio biomecánico de la marcha ,
•  Cuidados personales a domicilio,
•  Ampliación de servicios de psicología,
•  Balnearios
•  Servicios de medicina estética,
•  ….

 

Como has podido comprobar, son muchos y  complejos los puntos que debes de tener en cuenta antes de tomar una decisión.

En mi opinión, lo más importante a valorar son las coberturas, es decir hasta donde me cubrirá mi seguro en caso de que lo necesite y también qué garantías que la compañía de seguros me ofrece como asegurado. Teniendo en cuenta estos dos criterios, creo que las compañías DKV y Mapfre son las dos mejores opciones, aunque te destaco a  DKV porque ofrece a sus asegurados más estabilidad en cuanto a  la evolución del precio del seguro en el tiempo y garantía de permanencia como asegurado.

Espero haberte aportado luz sobre los seguros de salud, pero …

¿tienes alguna duda sobre la que pueda ayudarte y que no se haya  resuelto en el post? ponla en los comentarios y te responderé